+90 352 333 xx xx
info@demopediatri.com
+90 352 333 xx xx
info@demopediatri.com
Ses
Anasayfa
İSTANBUL EV VENTİLASYON HASTA FORMU
İletişim
İSTANBUL EV VENTİLASYON HASTA FORMU
KİŞİSEL BİLGİLER
Cinsiyet
Kız
Erkek
Doğum Tarihi
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
2010
2011
2012
2013
2014
2015
2016
2017
2018
2019
2020
2021
2022
2023
2024
2025
2026
2027
2028
2029
2030
Yaşı
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
Şehir
Adana
Adıyaman
Afyonkarahisar
Ağrı
Aksaray
Amasya
Ankara
Antalya
Ardahan
Artvin
Aydın
Balıkesir
Bartın
Batman
Bayburt
Bilecik
Bingöl
Bitlis
Bolu
Burdur
Bursa
Çanakkale
Çankırı
Çorum
Denizli
Diyarbakır
Düzce
Edirne
Elazığ
Erzincan
Erzurum
Eskişehir
Gaziantep
Giresun
Gümüşhane
Hakkâri
Hatay
Iğdır
Isparta
İstanbul
İzmir
Kahramanmaraş
Karabük
Karaman
Kars
Kastamonu
Kayseri
Kilis
Kırıkkale
Kırklareli
Kırşehir
Kocaeli
Konya
Kütahya
Malatya
Manisa
Mardin
Mersin
Muğla
Muş
Nevşehir
Niğde
Ordu
Osmaniye
Rize
Sakarya
Samsun
Şanlıurfa
Siirt
Sinop
Sivas
Şırnak
Tekirdağ
Tokat
Trabzon
Tunceli
Uşak
Van
Yalova
Yozgat
Zonguldak
KLİNİK BİLGİLER
Takip edildiği merkez
Bezmialem
CTF
Kartal
Koç
Maltepe
Marmara
Medeniyet
Medipol
Tanı
Spinal muskuler atrofi 1
Spinal muskuler atrofi 2
Duchenne Muskuler Distrofi
Diğer Nöromuskuler hastalıklar (Nemalin myopati vb.)
Serebral Palsi: Doğum esnasında olan hipoksik hasar sonucu oluşan nörolojik hasar olarak kabul edilecek.Tanıdan emin olunamayan şüpheli durumlar diğer kategorisine dahil edilecek.
Diğer Nörolojik hastalıklar (Dirençli epilepsi vs)
Konjenital santral hipoventilasyon Santral Hipoventilasyon yada solunum kontrol bozuklukları (Beyin tümörü
Arnold Chiari
Spinal Kord hasarı vs)
Kistik Fibrozis
non CF Bronşektazi
PCD
BPD
Bronşiolitis Obliterans
İmmün yetmezlik
Kardiyovasküler sistem hastalıkları
Havayolu problemleri (Laringomalazi-Trakeomalazi-bronkomalazi vs)
Uyku apnesi
Genetik ve sendromik hastalıklar (Pierre Robin-Down-Prader Willi gibi sendromlar buraya dahil edilecek)
Metabolik hastalıklar
İnterstisyel akciğer hastalığı
Toraks deformitesi/kifoskolyoz (İzole nöromuskuler hastalığa veya altta yatan başka bir hastalığa sekonder ise primer hastalık yazılacak bu kısma yazılmayacak)
Hastanın solunum desteği aldığı süre
1ay
2ay
3ay
4ay
5ay
6ay
7ay
8ay
9ay
10ay
11ay
12ay
Trakeotomi
Var
Yok
Trakeotomi açılması
Elektif (16 saatten fazla noninvaziv ihtiyacı olan ve trakeostomi açılan hastalar)
YBU de mekanik ventilasyondan ayrılamayarak trakeostomi açılan hasta
Solunum desteği ihtiyacı
Kısmen (<12 saat)
Tam (> 12 saat hasta 24 saat almayıp 12 saatten uzun alsa bile bu kısım işaretlenecek)
Ventilasyon desteği türü
BIPAP S
BİPAP ST
CPAP
AVAPS
Ev ventilatörü
Maske türü
Nazal
Oronazal
Tüm yüz
1’den fazla (Nazal+ diğer maske dönüşümlü gibi)
Nazal prong
Oksijen kullanıyor mu
Evet
Hayır
İzlenen merkeze uzaklık
<10km
10-50km
3->50km
Ev ventilasyonuna başlama yeri
Yoğun bakım
Servis
Acil servis
Uyku çalışması sonrası
Anne eğitim durumu
Okur yazar değil
Okur yazar
İlköğretim mezunu
Orta öğretim mezunu
Lise
Üniversite mezunu
Baba eğitim durumu
Okur yazar değil
Okur yazar
İlköğretim mezunu
Orta öğretim mezunu
Lise
Üniversite mezunu
Primer bakım verici
Anne
Baba
Diğer aile üyesi (Anne anne-teyze-babaanne-bakıcı)
Hemşire
Solunum desteğinin başlanma kararı
PSG göre
Klinik duruma göre
PSG tanısı
İzole Hipoventilasyon (sabah baktığımız kan gazında PCO2 yüksekliği tanı kriteri)
OSAS
Santral Apne
İzole Hipoksi
Miksed apne (OSAS+Santral Apne)
Klinik Endikasyon
Hipoksi:gece sPO2< 90% 5 dk olması
Hipoksi+Hiperkarbi
Hipoventilasyon (paCO2 > 45 mm Hg
paCO2 > 55 mm Hg obstruktif hastalıklar)
Persistan Atelektazi
Solunum iş yükünün artması
Kontrol edilemeyen kalp yetmezliği
Beslenme şekli
PO
NG/ND
PEG/Gastrostomi
1’den fazla (PO+NG yada PEG)
Gastroözofagial reflü
Var
Yok
Gastroözofagial reflü tanısı şekli
Klinik olarak
ÖMD
PH metre/İmpedans
Sintigrafi
Endoskopi
1’den fazla yöntemle
Son görüldüğü tarihte antireflü tedavi alıyor mu?
Evet
Hayır
Hareket kısıtlılığı var mı ?
Yatağa bağımlı
Oturabiliyor
Yürüyebiliyor
Dışarı çıkabiliyor
Eğitim
Okula gidiyor
Evde eğitim alıyor
Okul çağında fakat eğitim alamıyor
Okul çağında değil
Trakeotomi öncesi bronkoskopi yapıldı mı?
Evet
Hayır
Trakeostomi öncesi bronkoskopi bulguları (Trakeotomi açılmasına sebep olabilecek patoloji var mı?)
Vokal kord parezi/paralizisi
LM-TM-BM
Subglottik stenoz
Bronş basısı
Trakeada Granülasyon dokusu
Bronşta Granülasyon dokusu
Mukus tıkaçları?
Trakeal stenoz
Trakeotomi sonrası bronkoskopi yapıldı mı? (Eğer sadece trakeotomi öncesi yada dekanülasyon öncesi bronkoskopi yapıldıysa hayır seçeneğini işaretleyin)
Evet
Hayır
Trakeotomi sonrası bronkoskopi bulguları (Trakeotomi’ye bağlı olabilecek patoloji var mı?,trakeotomi açılmasıyla entübasyona bağlı sorunlar düzeldi mi)
Vokal kord parezi/paralizisi
LM-TM-BM
Subglottik stenoz
Bronş basısı
Trakeada Granülasyon dokusu
Bronşta Granülasyon dokusu
Mukus tıkaçları?
Dekanülasyon öncesi bronkoskopi yapıldı mı?
Evet
Hayır
Dekanülasyon öncesi bronkoskopi bulguları (Başarısız dekanülasyona sebep olabilecek bulgu var mı, daha önceki sorunlar düzeldi mi ?
Vokal kord parezi/paralizisi
LM-TM-BM
Subglottik stenoz
Bronş basısı
Trakeada Granülasyon dokusu
Bronşta Granülasyon dokusu
Mukus tıkaçları?
Dekanülasyon sonrası tekrar trakeostomi açılması gerekti mi ?
Evet
Hayır
Dekanülasyon sonrası tekrar trakeostomi açılma endikasyonu ?
Oldu
Olmadı
Hastanın klinik durumunda değişiklik var mı?
Gerileme oldu
Değişiklik yok
İlerleme türü
IV’den NIV’e geçildi
Trakeotomi+oksijen
Sadece Trakeotomi
Trakeotomi kapatıldı oksijen alıyor
Trakeotomi kapatıldı oksijen ihtiyacı yok
Tam destekten kısmen desteğe dönüştü (IV yada NIV 12 saatten uzun alıyordu 12 saatten daha kısa alıyor)
NIV sonlandırıldı oksijen alıyor
NIV sonlandırıldı oksijen almıyor
Gerileme türü
NIV’den IV ye geçti
Kısmen destekten tam desteğe geçildi (12 saatten kısa alıyordu 12 saatten uzun alıyor)
Oksijen ihtiyacı ortaya çıktı
Trakeostomi yoktu açıldı.
Trakeotomisi olup temel yaşam desteği eğitimi aldı mı ? (Kalp masajı ve ambu ile solutma )
Evet
Hayır
Teknik ekipmanın bakımı temizliği, gerekli parçaların değişim zamanları ile ilgili yeterli bilgileri var mı?
Evet
Hayır
Kısmen
EĞİTİM İLE İLGİLİ SORULAR
Trakeotomisi olan hastalar aspirasyon eğitimi aldı mı ?
Evet
Hayır
Trakeotomisi olup kanül değişimi eğitimi aldı mı ?
Evet
Hayır
Trakeotomisi olup bakım eğitim materyali verildi mi ?
Evet
Hayır
Trakeotomisi olup taburcu olmadan önce kanül değişimini (kısmen yada tamamen) yaptı mı?
Evet
Hayır
EVDEKİ TEKNİK EKİPMAN İLE İLGİLİ SORULAR
Aspiratör var mı?
Evet
Hayır
Oksijen tüpü var mı?
Evet
Hayır
Oksijen konsantratörü var mı?
Evet
Hayır
Jeneratör/Kesintisiz güç kaynağı var mı?
Evet
Hayır
Trakeotomisi olan hastalar için yedek trakeotomi tüpü var mı?
Evet
Hayır
Trakeotomisi olan hastalar için bir boy küçük trakeotomi tüpü var mı?
Evet
Hayır
Cihazın nemlendiricisi var mı?
Evet
Hayır
Kullandıkları cihazlarla ilgili taburcu olmadan önce nasıl kullanılacağına dair eğitim verildi mi ?
Evet
Hayır
Kullandıkları cihazlarla ilgili teknik sorun olduğunda ulaşabilecekleri kişiler belli mi?
Evet
Hayır
Kısmen
Bu kişilere zamanında ulaşabiliyorlar mı?
Evet
Hayır
X
Arama
X
Soru Sor
“Dosya seç kısmında vereceğiniz kişisel bilgileriniz Kişisel Verilerin Korunması Kanunu (KVKK) madde 6 kapsamında sayılan özel nitelikli kişisel veri niteliğinde olabilmektedir. Bu veriler Kişisel Verileri Koruma Kurulunun yayınladığı “Özel Nitelikli Kişisel Verilerin İşlenmesinde Veri Sorumlularınca Alınması Gereken Yeterli Önlemler” kararına uygun olarak online danışma hizmetinin verilebilmesi amacıyla işlenecek, saklanacak ve aktarılacaktır.”
Kişisel verilerin korunması kanununu okudum anladım (
KVKK
)
Pazarlama ve istatistik faaliyetleri amaçlarıyla formda verdiğim kişisel verilerin işlenmesine açık rıza veriyorum
“Bu form ile, e-posta veya telefon yoluyla bize ulaşmanız hâlinde vereceğiniz kişisel bilgileriniz talep, öneri, şikayet ve iletişim süreçlerinde sizinle iletişime geçilmesi ve göndereceğiniz mesajların cevaplanması amacıyla tarafımızca işlenecek ve gerekli güvenlik önlemleri alınarak muhafaza edilecektir.Kişisel Verilerin Korunması Hakkında Bilgilendirme metnine
buradan
ulaşabilirsiniz.”
X
Google Translate
X